Osteonecrosis del maxilar y la mandíbula
La administración de estos fármacos y la realización de tratamientos odontologicos o implantologicos invasivos puede llevar a lesiones en el hueso (osteonecrosis del maxilar y la mandíbula).
Las lesiones suelen desarrollarse en zonas en las que se han practicado una cirugía, incluyendo extracciones, apicectomías, cirugías periodontales y colocación de implantes dentales.
Entre los síntomas de la osteonecrosis se destaca el dolor, la inflamación de los tejidos blandos, la movilidad de los dientes y el drenaje.
En la clinica dental podremos diagnosticar mediante exploración radiográfica en la que se observan cambios osteolíticos y también mediante la biopsia de los tejidos que muestra la presencia de actinomyces debida posiblemente a la infección secundaria.
Tratamiento de la osteonecrosis
La recomendación mas reciente es el tratamiento de la osteonecrosis con un abordaje no quirúrgico para ayudar a la cicatrización de la herida.
Se realiza normalmente mediante un mínimo desbridamiento óseo, como la reducción de los bordes agudos. Como complemento se recomienda utilizarse enjuagues de clorhexidina al 0.12% y antibióticos.
Pruebas de Laboratorio y analisis de sangre
Los C-telopéptidos (CTx) son fragmentos de colágeno que se liberan durante el remodelado y recambio óseo.
Los Bifosfonatos disminuyen los niveles de CTx, por lo que se cree que la evaluación de los niveles séricos de CTx puede ser un indicador fiable del nivel de riego.
En clinicas dentales Propdental de barcelona y de hospitalet de llobregat realizamos una historia médica y odontologica detallada antes de iniciar cualquier tratamiento de implantes dentales.
Los pacientes que toman bifosfonatos por vía endovenosa no son candidatos a la colocación de implantes dentales, también se recomienda apenas realizar intervenciones quirúrgicas cuando la odontologia conservadora no permite
solucionar las lesiones refractarias o resistentes a la terapia antibiótica. En ese caso, la cirugía debe ser poco invasiva y limitarse a desbridar el hueso necrótico.
Tampoco esta claro si la terapia discontinua con bifosfonato puede alterar el riesgo y/o curso de osteonecrosis mandibular, porque los restos de bifosfonatos pueden permanecer en el organismo por varios años.
La Academia Americana de Periodoncia estableció que debían evitarse los procedimientos dentales invasivos en pacientes que tomaban un tratamiento de bifosfonatos intra venosos salvo que fuera necesario.
En nuestra clinica dental los pacientes que acude para la colocacion de implantes dentales u otro tratamiento de odontologia y esta en tratamiento con bifosfonatos, estan en su mayoría en tratamiento con bifosfonatos orales que contienen nitrógeno como el risedronato, el ibandronato y el alendronato.
Los últimos estudios demuestran que el bifosfonato oral tiene muy pocas posibilidades de producir osteonecrosis pero lo mismo aconsejamos al paciente realizar una analisis de sangre, consultamos con el médico de cabecera que lleva al paciente y le informamos al paciente la posibilidad de producir osteonecrosis con la colocacion de implantes dentales.
A pesar de ello, debido a su larga vida media, aconsejamos a nuestros pacientes a analizar los riesgos en su caso particular de la colocacion de implantes dentales frente a los beneficios que se podrían obtener del mismo.
En los casos que los medicos del paciente creen oportuno iniciar una terapia medicamentosa con bifosfonatos recomendamos derivar para una primera visita, diagnostico valoración y plan de tratamiento odontologico antes de iniciar la terapia con bifosfonatos para que el dentista elimine todo el foco infeccioso actual o futuro realizando todas las cirugías o extracciones necesarias, tratamiento de la caries dental, endodoncias, tratamiento periodontal o protésico que considere oportuno antes de la administración de la medicación de bifosfonatos. Como referimos en Propdental clinicas dentales no consideramos los pacientes que toman bifosfonatos candidatos a la colocacion de implantes dentales.
En caso de que el paciente de odontologia ya se encuentre en tratamiento con
bifosfonato hay estudios que recomiendan suspenderlo tres meses antes del tratamiento odontologico que su dentista considere imprescindibles.
Hasta que no exista mas información al respecto de las posibles complicaciones de los bifosfonatos en tratamientos de odontologia las recomendaciones son enfocadas a limitar las
complicaciones relacionadas con la infección por lo que aconseja la cobertura con antibióticos (penicilina), y en caso de necesidad emplear técnicas quirúrgicas lo más atraumática posible que incluyan un cierre de los tejidos blandos por primera intención y realizar enjuagues de clorhexidina al 0.12.
Protocolo de tratamiento odontologico en pacientes que toman bifosfonatos
- Uso de los bifosfonatos orales en > 3 años
1. Aprobación por parte del médico para que interrumpa los bifosfonatos 3 meses antes y 3 meses después de la cirugía.
2. Determinar los niveles séricos de CTx durante la consulta inicial e inmediatamente antes de la cirugía; los niveles de CTx deben ser > 150pg/ml antes de llevar a cabo la cirugía.
3. Consentimiento informado detallado para la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos.
- Uso de los bifosfonatos orales en < 3 años sin factor de riesgo clínico ni radiográfico:
1. Los niveles séricos de CTx debe ser > 150pg/ml.
2. Llevar a cabo la cirugía con un consentimiento informado detallado para la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos.
3. Si los niveles séricos de CTx son < 150 pg/ml, instituir una suspensión de la medicación con la aprobación del médico y seguir monitorizando sus niveles cada 3 meses hasta que los niveles sean > 150pg/ml.
- Uso de los bifosfonatos orales en < 3 años con factores de riesgo clínicos o radiográficos:
1. Suspensión de la medicación durante 3 meses aprobada por el médico.
2. Los niveles séricos de CTx debe ser > 150pg/ml para llevar a cabo un consentimiento informado para la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos.
3. Si los niveles séricos son < 150pg/ml, seguir monitorizando sus niveles cada 3 meses hasta que los niveles sean > 150pg/ml.
Valoración del riesgo de laboratorio:
Se espera que los pacientes que estan medicados con bifosfonatos orales durante menos de 3 años tengan una capacidad de cicatrización osea normal. Sin embargo, al ser sometidos a una intervención quirúrgica es importante conocer el nivel de remodelación ósea por lo que se debe determinar el nivel del telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (CTX) en sangre,
| Valores de CTx (pg/ml) |
Riesgo de osteonecrosis |
| 300-600 (normal) |
Ninguno |
| 150-299 |
Ninguno a mínimo |
| 101-149 |
Moderado |
| < 100 |
Alto |
Resumidamente, y por lo que podemos observar en la tabla si los niveles de CTX son iguales o superiores a 150 pg/ml, se asume que el riesgo de necrosis en relación a procedimientos quirúrgicos como la colocación de implantes dentales es mínimo. Sin embargo, si los niveles de CTX son inferiores a 150 pg/ml es aconsejado diferir la cirugia y derivar a su médico para valorar la posibilidad de reemplazar la medicación de bifosfonatos por otro fármaco.
telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (CTX)
El telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I o CTX es un telopéptido obtenido de la molécula de colágeno por los osteoclastos durante la reabsorción ósea, de modo que el nivel en sangre es proporcional al grado de actividad reabsortiva osteoclástica.
Profilaxis en pacientes tratados con bifosfonatos
Los pacientes que toman bifosfonatos durante menos de 3 años tienen escaso riesgo de osteonecrosis, por lo que Propdental clinicas dentales considera que es el periodo de tiempo ideal para realizar el tratamiento dental.
También consideramos que como profilaxis, antes de un paciente empezar su tratamiento con bifosfonatos este debera ser remitido a su dentista para valoración de diagnostico buco-dental, tratamiento dental y mantenimiento periodontal.
La colocacion de implantes dentales y su osteointegracion durante los primeros 3 años de tratamiento con bifosfonatos probablemente sea seguro, pero aun no hay estudios suficientes que garanticen dicha seguridad. Sin embargo, el riesgo de no osteointegracion de los implantes dentales probablemente sea mayor si se han superados los 3 años de tratamiento con bifosfonatos.
Generalmente los tratamientos de odontologia conservadora y estetica dental no quirúrgicos (odontologia restauradora, tratar caries, endodoncia, protesis) son seguros en todos los momentos del tratamiento con bifosfonatos.
Datos de historia clinica dental en clinicas Propdental
Cuando un paciente acude a dentista de clinicas propdental y esta en tratamiento con bifosfonatos consideramos importante para su valoración, diagnostico y planificación del tratamiento conocer: el tiempo desde que el paciente esta en tratamiento con bifosfonatos, la indicación, la dosis, y si toma algunos otros medicamentos.
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